防止手（shǒu）術室煙霧汙（wū）染的控製（zhì）措施

外科煙霧是指手術室（shì）內因手術過程設施器械與設備所（suǒ）產生的（de）煙霧。如手術中采用的高頻電刀、激光、超聲設備、高速（sù）鑽、切（qiē）割鑽等，在（zài）對人體組織進行手（shǒu）術時（例如，止血、組織解剖）所產生的外科煙霧。近年來，外科煙霧的有（yǒu）害成分在持續增長（zhǎng），大多醫院（yuàn）僅針對病患的安（ān）全采用一定的保護措（cuò）施，而對於醫護人員的保護並沒有引起重（chóng）視，也未采取任何措施。
外科煙霧主要來源
1、高（gāo）頻電刀（dāo）
高頻電刀是（shì）應用普遍的產熱設備。它利用兩個（gè）基本的波形來進行切割和凝結。切割波形圖是一個連續的（de）低壓（yā）波模式。連續電流將細胞加熱至沸點100℃，從而使細胞壁破裂。細胞液通過蒸發轉化為蒸氣而被釋放出來，同時將細（xì）胞內（nèi）的物質擴散到空氣中形成了外科煙霧。凝固波形圖是一個中斷（duàn）（抑製）高壓波模式。傳遞電流導致細胞液的溫度逐漸上升到90℃，細胞液蒸發，蛋白質變性（xìng），後失去結構的完（wán）整性。當溫度達到200℃，組織結構（gòu）將被碳化。壞死（sǐ）組織相對浮現在表層,與正（zhèng）電極接觸進行幹燥凝結。這（zhè）種電流傳導方式會導致較大的熱組織效應，碳化組織將有利於細胞殘骸釋放到空氣中。
2、激光
激光是外（wài）科醫生使用的第二（èr）個常見的產熱設備。區別於普通的光（guāng）束，它是單（dān）色，平行，連貫的。熱效果（guǒ）隨波長、光強（即（jí）能量密度）、光（guāng）譜和含水量變化而變化。激光產生（shēng）的高溫(100℃至212℃)使切口鄰近組（zǔ）織的細胞沸騰和爆（bào）炸。細胞的蒸發將其中（zhōng）的水蒸氣和細胞質釋放（fàng）出來。細胞質的（de）特性取決於使用（yòng）的激光類型和接受治療（liáo）的組織類型。激光和高頻電刀都采用（yòng）高熱能工作，並且將細胞中含有物釋放出來。將激光和電刀的顆（kē）粒物進（jìn）行對（duì）比，兩者是非（fēi）常（cháng）相似的。因為這些相似之處，激（jī）光與高頻電刀所采用的煙霧排放措施應該是相（xiàng）同的。
3、超聲設（shè）備
超聲（shēng）設備是切開與止血普遍采用的設備。超（chāo）聲切割不會產生可聽聲波,之所以叫做超聲波就是因為它所產生的振動頻率已經超過人（rén）類聽（tīng）覺範圍。超聲吸引器有真空功能（néng）。由於所產生的熱量通過衝洗液體（tǐ）傳導出去，所以超聲波的熱損傷是很小的。噴淋產生細小的水霧（wù），但手術部位通過（guò）的抽吸作用而始終保持幹淨。超聲（shēng）手術刀（dāo）有結實的和（hé）刀片。當震動時，熱量由（yóu）刀片邊緣產生。這種技術（shù）使得外科醫生（shēng）可以進行凝結並分裂（liè）組織。以每秒55000次的（de）頻率振動，刺激膠原蛋白變性，形成凝（níng）塊。的運動產生蒸汽，由（yóu）於較低的溫度，可（kě）將（jiāng）傳染（rǎn）性氣溶膠帶走。
4、高速電子設備
通（tōng）常在手術室中骨鋸，鑽頭和（hé）其它切割組織結（jié）構的高速電子設備產生的汙染氣體常（cháng）常被人們所忽視。這些工具通過快速地旋轉（zhuǎn）和（hé）切割產生熱量，從而破（pò）壞組織結構。鋸片，鑽頭等所產生的（de）熱量操（cāo）作者經常利用衝洗液來避（bì）免熱量的聚集。鋸片，鑽頭等（děng）的機械運動與衝洗液結合，把氣溶膠以水霧（wù）的形式擴散到（dào）手術區域。研究者表（biǎo）明凝血氣溶膠很可能在使用電（diàn）動工具（jù）時被醫護人（rén）員吸入體內。由此引出的問題是電動工具中攜帶的氣（qì）溶膠是否含有血液病原體（tǐ），這將對醫護人員的身體（tǐ）健康造成傷害。
外科煙霧的成分與潛在的健康危害
根據應用的手術方法術部組織的煙霧量有很大變化。總而言之，大的組成成分（fèn）是（shì）水（shuǐ）蒸氣（高達95%），其次是有機和無機（jī）的（de）有害成分，細小的（de）微粒以及（jí）有害的微（wēi）生物。
1、顆粒大小
外（wài）科（kē）煙霧（wù）依據不同類型的發熱設備產（chǎn）生（shēng）不同大小的粒子。粒（lì）徑越小,遊動的越（yuè）快。在手術過程中，這可能會影（yǐng）響到主刀醫師和輔助手（shǒu）術（shù）團隊成員(如巡回護士,麻醉醫（yī）師)的身體（tǐ）健康。確定霧化粒子的大小（xiǎo）是非（fēi）常重要的。在（zài）空氣中粒子直徑小於100微米，5微米或更大的粒子會沉積在鼻、咽、氣管（guǎn）和支氣（qì）管壁上；小於2微米的顆粒將會進入到（dào）支氣管和（hé）肺（fèi）泡，即肺的氣體交換區；病（bìng）毒（dú）在形態上是小的，從0.01到0.3微（wēi）米不等。
2、化學組成
外科煙霧中含有一長串（chuàn）的化學（xué）物質。值得（dé）注意的兩種化學物質分別是丙烯腈和氰化氫。丙烯腈是一種不穩定的、無色化學物質，可以通過皮膚和肺吸收。丙烯腈釋放氰化氫。氰化氫是有毒的和（hé）無色物質，也可以（yǐ）通（tōng）過皮膚和胃腸（cháng）道進入到肺（fèi）部。
在手術煙霧中的苯是另一種需要鑒定的（de）化學物質,OSHA規定了苯的極限值（PELs）以防止醫護人員由於吸入（rù）苯而造成的傷害。由於苯（běn）是引發白血病的一個誘（yòu）因（yīn），苯吸（xī）入的防護措施受到OSHA的強製執行。
3、其他成分
除了關注手術煙霧的化學成分，還需關注煙霧顆粒物中的血液粒子、病毒和細菌。Plappert等公司設計了一個課（kè）題，旨在評估激光熱分解人體組織中，煙（yān）霧產生的潛在副產物的細（xì）胞毒性，基因毒性，致染色體斷裂性和誘變性。（該類（lèi）手術中，人體組織暴露在溫度非（fēi）常高的環境中）。通（tōng）過對氣溶膠的多次（cì）檢測，研究（jiū）小組的報告結果表明：手術煙霧會危害健康，手術室內人員應受到保（bǎo）護。在1998年，Capizzi 等研究了在激光換膚手術中病毒的生存能力（lì）。在13個細菌標本測試（shì）中，5個具有凝固酶陰性葡萄球菌增長。在5個之（zhī）中，一個同時具有棒狀杆菌增長，一個具有奈瑟氏菌增長。研究人員得出的結論是，在人員和煙霧間（jiān）細菌有潛在的傳輸能力（lì），所以應該采用相應的稀釋措施（shī）。
外科煙霧保（bǎo）護措施
傳統保護措施----口（kǒu）罩與抽吸設備
為防止病人和醫護人員的交叉感染，醫護人員在手術操作中都會（huì）佩戴口罩（zhào）。但普通口罩僅能過濾掉5微米左右（yòu）的顆粒物，但外科煙霧所含有的顆粒物大多（duō）遠遠小於0.1微米，即便采用進口的（de）過濾口罩，也無法（fǎ）過濾掉外科煙霧中的有害物質。此外，口罩在佩戴過（guò）程中的磨損也會（huì）影響其過濾效果，故此僅靠佩戴口罩是無（wú）法保護醫護人員免受外科煙（yān）霧的傷害。除此以外，手術煙霧不（bú）僅僅會潛在的影響外科醫生的健康，同時由（yóu）於所產生（shēng）的外科煙霧會影響醫生的視野，所以一般都會配備一套（tào）抽吸設備。其（qí）工作原理類似於真空吸塵器，一旦吸（xī）入口或管路出現堵塞（sāi），會明顯降低抽吸效率。且由於其（qí）多數為集成手持式，在實際使用中有諸多不便而降（jiàng）低了外（wài）科醫生的好感度與接受度。傳統保護措施僅能部分降低手術煙霧的吸入率，而無法*保護病患與醫（yī）護人員免受外科煙霧的傷害。
外科煙（yān）霧保護措施
為了避免暴露在手術煙（yān）霧中，首先要避免或減少在工作區域中的接觸。室內通風便是國內外（wài）普遍采用（yòng）的保護措施，手術（shù）室通（tōng）風設備必須能夠減（jiǎn）少（shǎo）空氣中的細菌及顆粒數同時把（bǎ）產生的有害物質和熱負荷排出屋外。以上要求可以通過不同的送風係統（tǒng）達到，例如靠近天花板的送風管（guǎn）道，貼近地麵的出（chū）風口，安裝於手術區域上方的層（céng）流天花。
不論是我（wǒ）國2014年頒布的《醫院潔淨手（shǒu）術部建築技術規範》GB50333[31]，還是（shì）國外（wài）的醫院相關標準均（jun1）對手術（shù）環境控製（zhì）格外重視，盡可能降低在手術過程中對病患傷害的風險（xiǎn）。近年來國內外發（fā）展的“主（zhǔ）流區”和（hé）“局部淨化”理念，即將所有送風口集中布（bù）置在手術床上方，形成送風（fēng）裝置。由於其有效性（xìng），經濟性及節能性得到了（le）極大地推廣，並被各國醫（yī）院（yuàn）相關標準所（suǒ）采用。
我國《醫院手術部建築技術規範》規定I級手術室送風麵積不小於2.4m*2.6m，這就將手術室劃分出了“主流區”與“周邊區”。“主流區”的保護效能主要取決於（yú）送風裝置的性能，其主要表（biǎo）現（xiàn）為氣流的抗幹擾（rǎo）性，必須形成一股低紊流的垂（chuí）直置換氣流。在手術過（guò）程中，隨著醫護人員的活動與高頻電刀，激（jī）光等手術儀器的使用，室內細菌和顆粒物等有害物質的含量並不是固定不（bú）變的（de），手術煙霧也不（bú）僅僅對病患產（chǎn）生傷害，更多的是對醫護人員的傷害。依據以上研（yán）究表明，手術煙霧中所含有的多種化學物質是致癌（ái）的，為降低醫護人員由於吸入手（shǒu）術煙霧而提升（shēng）的致癌（ái）風險（xiǎn），盡快將保護（hù）區內的有害氣體稀釋排除掉，以防止有害氣體上升而被醫護人員吸入體內。德國韋氏空調技術有限公司結合傳統層（céng）流（liú）送風係統，將一個靜態的送風係（xì）統，轉變成一個動態的監控自淨係統。空氣潔淨度實時（shí）監測自淨係統會，簡稱CPM，對保護區內的空氣質量（liàng）（空氣中所含顆粒，病菌，細菌含量等）進行實時監測，如果空氣質量良好，則會（huì）顯示綠燈；如果由於高頻電刀等設備產生的（de）外（wài）科（kē）煙（yān）霧或人員走動使空氣（qì）質量下降，則會顯示黃燈或紅燈，此時CPM會有報（bào）警信（xìn）號反饋到手術室送風（fēng）設備的自控係統，加大送風（fēng）量稀釋排除有害氣體，使空氣質量恢複到標準值（zhí）。該套係統（tǒng）會一（yī）周7天，一天24小時不間斷（duàn）進行監控，也（yě）就是說無論是使用狀態還是（shì）無人使用時，送（sòng）風量會根據（jù）測量（liàng）結果進行自動調節。在手術室使用時，層流送風大約會達到（dào）0.25m/s至0.38m/s；在手術室無人使用時，隻要空氣質（zhì）量處於綠色區域，送風係統將自動關（guān）閉。換言之，手術室內的空氣質量是被實時監控，並一直達標的同時，具有節能效益。