《醫院手術部管（guǎn）理規範》

一、總則（zé）
1、為加強（qiáng）醫院手術安全管理，指導並規（guī）範醫（yī）院手術部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理（lǐ）辦法》等有關法規、規章（zhāng），製定本規範。
2、本規範適用於各級各類醫院。其他設置手術部（bù）（室）的醫療機構，參照本規範進行管（guǎn）理（lǐ）。
3、醫院應當根據本規範，完善醫院（yuàn）手術部（室）管理的各項規章製度、技術規範和（hé）操作規程，並嚴格遵守執行，加強手術安全管理，提高（gāo）醫療質量，保障患者安全。
4、各級衛（wèi）生行政部門（mén）應當加強對醫院手術安全的管理工作，對轄區內醫院手術部（室）的設置與管理進行指導（dǎo）和檢查，保證患者安全和醫療質量。
二、基（jī）本（běn）條件
5、醫院手術部（室）應當具備與醫院等級、功能和任務相適應的場所、設施（shī）、儀器設備、藥品、手術器械（xiè）、相關醫療用品和技術力量，保（bǎo）障手術工作安全、及時、有效地開展（zhǎn）。
6、手術部（室）應當設在醫院內（nèi）便於接送手術患者的區域，宜（yí）臨近重症醫學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供（gòng）應（yīng）中心等部門，周圍環境安靜、清潔。醫（yī）院應當設立（lì）急診（zhěn）手術患者綠色通道。
7、手術部（室）的建築布（bù）局應（yīng）當遵循醫院感（gǎn）染（rǎn）預防與控製的原則，做到布（bù）局合理、分區明（míng）確、標識清楚，符合（hé）功能流程合（hé）理和潔（jié）汙區域分開的基（jī）本原則（zé）。手術部（室）應（yīng）設有工作人員出（chū）入通道、患者出入通道，物流做到潔汙分開，流向合理。
8、手術間的數量應當（dāng）根據醫院手術科室的床（chuáng）位數及手術量進行（háng）設置，滿足醫院日常手術工作（zuò）的需要。
9、手術間內應配備常規用藥，基本設施、儀器、設備、器械（xiè）等物品配備齊全，功能完好並處（chù）於備用狀態。手術間內部設施、溫控、濕控要（yào）求應當（dāng）符合環境衛生學管理和醫院感染控製的基本要求。
10、手術部（室）應（yīng）當根據手術量配備足夠數量的手術（shù）室護士，人員梯隊結構合理。三級（jí）醫院手術部（室）護士長應當具備主管（guǎn）護師及以上專業技術職務（wù）任（rèn）職資格和5年及以上手術室工作經驗（yàn），具備一定管理能（néng）力。二級醫院手術部（bù）（室）護士長應當具（jù）備護師及以上專業技術職務任職資格和3年及以上手術（shù）室工作經驗，具備一定管理能力。手術室護士應當接受崗（gǎng）位培訓並定期接受手術室護理知（zhī）識與技術的再培訓。根據工作需要，手術（shù）室應當配備適當數量的輔助工作（zuò）人員和設（shè）備技術人員。
11、潔淨手術部的建築布（bù）局、基本配（pèi）備、淨化標（biāo）準和用房分級等應當符合《醫院潔淨手術部建築技術（shù）規範GB50333—2002》的標準，輔助用房應當（dāng）按規定分潔（jié）淨和（hé）非潔淨輔助用房，並設（shè）置在潔淨和非潔淨手術部的不同區域內。
三、手術安全管理
12、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門加強（qiáng）聯係，密切合（hé）作，以患（huàn）者為中心，保證（zhèng）患者圍手術期各項工作的順利（lì）進行。
13、手（shǒu）術部（室）應當建立（lì）手術標本管理製度，規範（fàn）標本的保存（cún）、登記、送檢等流程，有效防止標本差錯。
14、手（shǒu）術部（室）應當建立（lì）手術安全（quán）核查製（zhì）度，與臨床科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正確（què）。
15、手術部（室）應當加強手術患（huàn）者（zhě）體（tǐ）位安全管理，安（ān）置合適體位，防止因體位不當造成手術患者的皮膚、神（shén）經、肢體等損傷。
16、手術部（室）應當建立並實施手術中安全用（yòng）藥製度，加強特殊藥品的管理（lǐ），專人負責，防止用藥差錯（cuò）。
17、手術部（室（shì））應（yīng）當建立並實施手術物品清點製度，有效（xiào）預防患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。
18、手術部（室）應當加（jiā）強手術安全管理，妥善保管（guǎn）和安全使用易燃易爆設備、設施及氣體等，有效預（yù）防患者在手術過程中的意外灼（zhuó）傷。
19、手術部（室）應當製訂並完善各（gè）類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，並加（jiā）強消（xiāo）防安全管理，提高防範風險（xiǎn）的能力。
20、手術部（室）應當根據手術分（fèn）級管理製度安排手術及（jí）工作人員。
21、手術部（bù）（室）工作（zuò）人員應當按照病曆書寫有關規定書寫有關醫（yī）療文書。
四、醫院感染預防與控製
22、手術部（室）應當加強醫（yī）院感染管理，建立並落實醫（yī）院（yuàn）感染預防與控製相關規章製度和工作規範，並按照（zhào）醫院感染控（kòng）製原則設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。
23、手術部（室）應當通過有效的醫院感染監測、空氣質量控製、環境清（qīng）潔管理、醫（yī）療設備和手術（shù）器械的清洗消毒滅菌（jun1）等措施（shī），降低發生感染（rǎn）的危險。手術部（室）應當嚴格限製非手術人員的（de）進入。
24、手術部（室）應當嚴格按照《醫院感染管理辦法》及有關文件的要求，使用手術器械、器具及物品，保證醫療安全。
25、手術部（室）的工作（zuò）區域，應當每24小時清潔消毒（dú）一次。連台手術之間、當天手術全部完畢後，應（yīng）當對（duì）手術間及時進行（háng）清潔消毒處理。實施感染手術的手術間應（yīng）當嚴格按照醫院（yuàn）感染（rǎn）控製（zhì）的要求進行清潔消（xiāo）毒處理。
26、手術部（室）應當與臨床科室等有關部門（mén）共同實施患者手術部（bù）位感染的預防措施，包括正確（què）準備皮膚（fū）、有效控製血（xuè）糖、合理（lǐ）使用抗菌藥物（wù）以及（jí）預防患者在手術過程中發生低體溫等。
27、醫務人員在實施手術（shù）過程（chéng）中，必須遵守無菌技術原則，嚴（yán）格執行手衛生規範（fàn），實施標準預防。
28、手術部（室）應當加強醫務人員的職（zhí）業衛（wèi）生安全防護工作（zuò），製訂具體措施，提供（gòng）必要的防護用品（pǐn），保障醫務人員的職業安全。
29、手術部（室）的醫療廢物管理（lǐ）應當按照《醫療廢物管理條例》及（jí）有關規定（dìng）進行分類、處理。
五、質量管理
30、醫院應當建立健全手術部（室）的質量控製和持續改進機製，加強質量管理和手（shǒu）術相關（guān）不良事件的報告、調查和分析，定期實施考（kǎo）核。
31、醫院應當建立手術部（室）質量管理檔案追溯製度，加強（qiáng）質（zhì）量過程和關鍵環節的監督管理。
32、各級衛生行政部門應當（dāng）加強對所轄區域醫（yī）院手術部（室）工作的（de）檢查與指導，促進手術部（室）工（gōng）作質量的持續改進和提高。